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行政上诉状上诉人（一审诉讼地位）：（姓名、性别、出生年月日、民族、工作单位及职务、联系方式、住所）。 （如上诉人系法人或者其他组织，应当写明名称、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名和职务）。
被上诉人（一审诉讼地位）：名称、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名和职务）。
上诉人因 纠纷一案，不服××××人民法院于 年 月 日作出的（ ） 字第 号行政 书，现提出上诉。
上诉请求 （可根据一审法律文书确定的内容选择填写） 事实与理由 …… 此致 ××××人民法院 附：上诉状副本 份（上诉状副本份数应当按被上诉人人数提交） 上诉人：×××（签章） （上诉人如系自然人，应当亲笔签名或盖章；如系法人或者其他组织的，应当写明全称，由法定代表人或者代表人签名，加盖单位公章） 年 月 日
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