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行政起诉状原告：姓名 性别 年龄 民族 职业 工作单位 住所 联系方式 （如原告系法人或者其他组织，应当写明名称、所在地址、法定代表人或者代表人的姓名和职务）
被告：名称 住所 法定代表人：姓名 职务
诉讼请求 ……
事实与理由 ……
此致 ××××人民法院
起诉人：（签名） 年 月 日
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0731-89831062
18075119020
长沙市岳麓区岳麓大道57号银盆岭万达广场环球中心B座23楼
2111700367@qq.com
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